DSM; ZİHİNSEL BOZUKLUKLARDA TANI ÖLÇÜTLERİ ARKA PLAN?

Aşağıda bir psikiyatrın yazısını irdelemeden önce DSM nedir? sorusuna aşağıdaki gibi yanıtlar oluşmuştu bende:

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı’dır. Günümüzde zihinsel bozuklukların tanısı DSM’de belirtilen TANI ÖLÇÜTLERİNE; bozukluğu belirleyen gerek ve yeter koşulları tanımlayan standart kurallara göre konmaya çalışılır.

Bazı belirtiler birçok bozuklukta ortak olabilir. Bu nedenle de birini diğerlerine göre ayırıcı kılan belirti hangisidir? Örneğin; sadece motor tik; sürekli göz kırpma, el kol sallamak zorunda hissetme gibi vbg hareket tikleri TİK BOZUKLUĞU sınıfındadır. Ama yine bir tik bozukluğu olan Tourette Sendromu(TS) tanısı için yeterli değildir. DSM - 5’de  motor / hareket tiki geçici motor tik bozukluğu / sadece motor tikle devam eden tik bozukluğu olabilir. DSM-5’e göre TS için motor tik gereklidir. Ancak yeterli değildir. Gerek ve yeter koşullar ise; en az bir vokal ve en az iki motor tikin aynı anda olamasa da bulunması, 18 yaşından önce tiklerin başlaması, tiklerin en az bir yıl sürmüş olması ve sara, uyuşturucu kullanımı gibi diğer hastalıklardan kaynaklanmamış olması vbg.

DSM’de hastalık yerine bozukluk kavramı kullanılıyor. Aşağıdaki özet bir başka psikiyatrın açıklamalarından anladıklarımdır.  

Bozukluk kavramı özellikle kullanılmaktadır; çünkü  tanı tekrar tekrar gözden geçirilmek içindir; bknz: [TIKLAYINIZ] Hastalık / rahatsızlık ise, bozukluğu taşıyan bireyin çektiği rahatsızlığın derecesi ile ilgilidir. Örneğin, aynı bozukluk tanısı alabilecek herhangi iki bireyden birisi rahatsızlık duyumsamayıp doktora gitmezken diğeri rahatsızlık duyumsuyor ise işte bu bozukluğun şiddeti hastalık kavramına getirir.  

ŞİMDİ YAZI:

NOT: Siyah yazılar; yazarı psikiyatrın, kırmızı vd de benim  irdelemelerimdir:

PSİKİYATRİNİN KUTSAL KİTABI: DSM Aşağıdaki birinci paragraf zaten bu başlığı yanlışlıyor. Yazı, DSM’nin değişmezliğini değil, aksine İLAÇ FİRMALARI yararına hiçbir alanda görülmedik bir zihinsel hastalık sayısı artışına tanık bir şekilde DEĞİŞTİĞİNİ iddia ediyor!

Psikiyatrik hastalıkların sınıflandırılmasına ve istatistiksel verilerin toplanmasına olanak sağlamak ve psikiyatrlarla araştırmacılar arasında ortak bir dil oluşturabilmek amacıyla ‘Amerikan Psikiyatri Birliği’ (APA) ilk olarak 1952 yılında bir ‘tanı kriterleri kataloğu’ olan DSM’yi (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) oluşturdu ve o günden günümüze bu katalog üç kez yenilendi. En son 2013 yılında yapılan değişiklerden sonra adı DSM-5 oldu. 1952 yılında bu katalogda 106 olan hastalık sayısı, 18 Mayıs 2013’te yayınlanan DSM-5’te 300’ün üstüne çıkmıştı. Tıbbın hiçbir alanında hastalık sayısı bu kadar hızla ve bu kadar çok artmamıştı yıllar içinde.

Aşağıdaki iki paragrafta 1994 yılında DSM-4’ü yayınlayan komitenin başkanı Allen Francis 1994 yılında iyi niyetle yaptıkları değişiklerin nasıl suiistimal edildiğine, özellikle ilaç kartellerinin kazançlarını katbekat arttırdıklarına üzülerek tanık olmuş? Eğer tanığın kanıtları da varsa bu konunun EVRENSEL ETİK ve HUKUK AÇISINDAN anlamı neydi / nedir?

DSM-5 çevresinde ciddi tartışmalar koptu. Bu tartışmaların başını da, ilginçtir, 1994 yılında DSM-4’ü yayınlayan komitenin başkanı Allen Francis çekiyordu. Artık emekliye ayrılmış ve bir ara Amerika’nın en önemli psikiyatrı seçilmiş olan Francis’i ne bu kadar rahatsız etmiş olabilirdi? Sonuçta o da yıllar önce aynı şeyi yapmamış mıydı?

Francis’in yaptığı eleştirilerden kendi de muaf değildi aslında. 1994 yılında iyi niyetle yaptıkları değişiklerin nasıl suiistimal edildiğine, özellikle ilaç kartellerinin kazançlarını katbekat arttırdıklarına üzülerek tanık olmuştu. 2010 yılında APA’in web sayfasında tartışmaya açılan DSM-5’in normal ile hastalık arasındaki sınırı iyice muğlaklaştıracağını ve bir günde milyonlarca yeni hasta yaratacağını iddia ediyordu. Ve bu da ilaç firmalarının kârlılığını inanılmaz boyutlara çıkaracaktı. Çünkü psikiyatrik hastalıkların esas olarak biyolojik kökenli olduğu iddiası daha da güçleniyordu DSM-5’le ve bu da tedavinin ağırlıkla ilaçlarla yapılması anlamına geliyordu. İnsanların ruhsal sıkıntılarının psikolojik, toplumsal ve kültürel kaynakları tamamen göz ardı ediliyordu. Evet, bunlarla psikiyatri pek ilgilenmiyor, genelde varolan koşullara her ne durumda olursan ol, uyumlu musun, değil misin? diye sonuca bakıyor. At gözlükleri ile bilimsel hedeflerinin(!) vs peşinden gidegelmekte çoğu zaman. Halbuki en başta EKONOMİK sıkıntı (aşırı uç durumlar) bir çok bozukluğun temel taşıdır vd. 

Aşağı paragraflara göre 1500 uzmanın yüzde 70’inin ilaç firmalarıyla yakın bağları olduğu – DANIŞMANLIKTAN CİDDİ GELİR ELDE EDİLDİĞİ görülmüşse, NEDEN bu YAKIN BAĞLAR SONA ERDİLEMİYOR / YAKIN BAĞI OLMAYAN UZMANLAR KONUYA DAHİL EDİLEMİYORDU / Ve anladığım kadarıyla HALA DA dahil EDİLEMİYOR?  Ek olarak, bu konferanslar nerelerde gerçekleşmiş, bilimsel çalışmalar nasıl bütçelenmişti ve bütçeleniyor? Sponsorların yüzde kaçı ilaç şirketleriydi? Soru tekrar; EVRENSEL HUKUK? TARAFSIZ DENETİM? mümkün değil midir?

DSM-5’in yayınlanması için çalışacak komite ilk olarak 1999 yılında toplandı. 39 ülkeden 1500 uzman 14 yıl boyunca 13 büyük konferans yapmış, 200’den fazla bilimsel çalışma ve on kitap yayınlanmıştı bu konuda. Bunca insan nasıl ve neden bu kadar tek yanlı düşünüyordu acaba? Komiteye yakından bakınca 1500 uzmanın yüzde 70’inin ilaç firmalarıyla yakın bağları olduğu görülüyordu. Danışmanlık yapıyorlar ve bundan ciddi bir gelir elde ediyorlardı. Bu da psikiyatri dünyasında ve ilgili çevrelerde ciddi bir şüphe ve kaygı uyandırıyordu.

DSM tanı kriterlerine göre Avrupa ülkelerinde yaşayan insanların yüzde 38.2’si her yıl en az bir psikiyatrik hastalık yaşıyordu. ABD’de durum daha da kötüydü. Toplumun yüzde 46’sı psikiyatrik olarak hastaydı. Ruhsal olarak hasta diye tanılanan çocukların sayısı son 20 yılda 35 kat artmıştı. Psikiyatrik müdahale gerektiren yaşlılar yüzde 554 fazlalaşmıştı.

DSM-4’te yapılan iki basit değişiklik nedeniyle bir anda otizm tanısı 40, bipolar tanısı da iki kat artmış, bu da Francis’i dehşete düşürmüş ama bir şey de yapamamışlardı. DSM-5’le gelen tehlikenin çok daha büyük olduğunu biliyordu.

Artık işini kaybetme kaygısı yaşayan – günümüzde kim yaşamıyordu ki bunu – ve bu nedenle uykuları bozulan insanlar hastaydı. İş hayatında beklentilerin gittikçe artması nedeniyle yaşanan güven kaybı ve yetersizlik duygusu da bir hastalıktı örneğin. Ünlü ‘tükenmişlik sendromu’ndan (Burnout Sendromu) bahsediyorum, evet.

Aşağıdaki paragraflarda ise normalin sınırı ile ilgili. Günümüzde benim anlayabildiğim NORMAL o kişinin eyleminden duyduğu rahatsızlığın şiddeti ile ilgili görünüyor. Siz aşırı iştahımı frenleyemiyorum diye bir şikayetle uzmanına gitmediğiniz sürece sıradan bir kişi iseniz normalsiniz gibi algılanıyor. Ama psikiyatr iseniz ne olacak? Burada iş en çok da kişinin kendisi için daha da karışık olabilir.

Yazıda ilaç firmaları ile yakın ilişkilere girerek ÇIKAR ÇELİŞKİLERİ yaşayan uzmanlardan söz edildi. Onların %70’i PARAYA olan iştahlarına DUR DİYEMEMİŞLER gibi anlaşılabilir.

NORMALİN SINIRLARI…

Hoş bir partideyim, içki su gibi akıyor ve salonun köşelerine yerleştirilmiş masalardaki yiyecekler gerçekten iştah açıcı. Beni davet eden ev sahibi dışında hemen hemen hiç kimseyi tanımıyorum ve bu da biraz tedirgin ediyor beni – ‘sosyal anksiyete bozukluğum’ mu var acaba? Ben de elimde soğuk beyaz şarabım yemek masalarından birinin yanına yerleşiyorum. Her şey o kadar lezzetli ki, yavaş yavaş başladığım atıştırma, tıkınırcasına yemeğe dönüşüyor kısa sürede (Binge Eating Disorder’ım mı var acaba? – ‘tıkınırcasına yeme bozukluğu’) Ev sahibi yalnız kaldığımı fark edip sık sık birilerini tanıştırıyor bana. Nedense adlarını unutup duruyorum insanların. Hay Allah ‘light cognitive disorder’ – hafif bilişsel bozukluk, demans başlangıcı – olmasın sakın? Tanıdığım, tanımadığım insanlarla Türkiye’nin gidişatını konuşup duruyorum ve hepimiz takıntılı bir şekilde ülkeden gitmek gerektiğini düşünüyoruz. Konuyu değiştirsek de laf dönüp dolaşıyor, yine Türkiye’nin ahvaline geliyor. Hepimiz mutsuz ve kaygılıyız. (Alın size bir tanı daha; ‘adaptation disorder’ – ‘uyum bozukluğu, depresyon ve kaygı bir arada’) Sonunda beni tanıyan biri çıkıyor konukların arasında. Benim ne kadar tez canlı ve birçoğunu hayata geçirme şansı bulamadığım yeni projeler peşinde koşan biri olduğumu biliyor. Biraz da alayla maymun iştahlılığımın devam edip etmediğini soruyor; birkaç kadeh içmiş anlaşılan ve pasif agresif bir tavır sergiliyor. ‘Alkol kötüye kullanım bozukluğu’ mu var acaba? Peki ya benim durumum? Acaba bende de ‘dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu’ mu var?

Gördüğünüz gibi güzelim bir partide beş ayrı tanı aldım ve bir başkasını da hasta ilan ettim. Bunların hepsi de uygun ilaçlarla tedavi edilebilir ruhsal bozukluklar.

Burada şu soru geliyor akla: Normal nedir ve psikiyatrinin normalin tanımlanmasındaki rolü ne olmalıdır? Ben belki biraz içe dönük ve çekingenim yalnızca, sosyal anksiyetem filan yok. Ayrıca iştahım çok açık ve kendi sağlığıma da çok fazla özen gösteren biri değilim, tıkınırcasına yeme bozukluğum yok. 50 yaşında çok meşgul bir adamım, bu nedenle de unutkanım, hafif bilişsel bozukluğum yok. Ayrıca işimi o kadar çok seviyorum ki, hep bir şeyler üretebilmek istiyorum tutkuyla; dikkat eksikliğim filan yok. Türkiye’nin durumuyla ilgili endişelenmemden normal ne olabilir ki, sonuçta gidişattan hiç de memnun değilim ve ülkesiyle ilgili sorumluluk sahibi bir vatandaş olarak endişe ediyorum ve çocuklarımın özgürlüklerin rafa kaldırıldığı bir ülkede büyüyor olmalarından dolayı da mutsuzum; uyum bozukluğum yok yani.

Psikiyatri VE DİĞER HER ŞEY kendi sınırlarını bilmeli ve büyüklenmeci bir tavırla normal insan davranış, yaşantı ve düşüncelerine müdahale etme hakkı olmadığını görmeli. TEŞEKKÜRLER. Gündelik kaygıların, can sıkıntısının, unutkanlığın, kötü yeme alışkanlıklarının ruhsal hastalık olmadığını, kendimizi rahat hissetmediğimiz, kültürel ya da sosyal nedenlerle aidiyet duygumuzu yitirdiğimiz bir toplumda uyum sıkıntısı çekmemizin hastalık olmadığını fark etmeli. Çünkü bu nedenle gerçekten hasta olup psikiyatrik desteğe ihtiyacı olan hastalar ihmal ediliyor. İsviçre’de yapılan bir araştırmaya göre gerçekten depresyonda olan hastaların yüzde 80’i uygun ilaç tedavisi görmezken, antidepresanların büyük çoğunluğunu aslında hasta olmayanlar kullanıyor.

İnsanlık hallerinin biyolojik işaretlerini arayan ve bütün yaşayıp ettiklerimizin beyindeki nörotransmitterlerin bir oyunu olduğunu düşünen psikiyatri hastalıkların biyolojik ve genetik nedenlerinin peşinden koşarken insanın kendisini unuttu ve kaybetti günümüzde. DSM - 5’de NÖROGELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR başlığı var; belki de o başlık altındakilerden daha fazlası o başlık altına uygundur. 

Herşeyden önce MASLOW PİRAMİDİ evrensel gerçek olduğu halde; TEMEL İHTİYAÇLARIN ne kadarının  ne kadar kişide karşılandığını umursamayan bir insanlık, DSM'ye göre belki tanılanmamış bir çoğunluk olarak ESAS ZİHİNSEL HASTA değil midir? oysa insan biyolojisi ve genetiğiyle birlikte psikolojik ve toplumsal bir yanı da olan, içinde doğup büyüdüğü kültür ve ‘Zeitgeist’ tarafından da şekillendirilen ve bu nedenle de özgün ve biricik olan bir canlıdır. ACABA?.

 

Temel sorun, önce TEMEL İHTİYAÇLAR  olmak üzere,  DSM tanı Ölçütleri’nde mi, yoksa o ölçütlerin, mesleğin vd etik kullanımlarında mı?

·        Psikiyatrların ve hepimizin sorumlulukları nelerdir? Aşırı tanı konularak başta ABD ve AVRUPA olmak üzere dünyanın pek çok yerinde fazladan ilaç kullanımı söz konusu ise burada doktor ve ilaç şirketleri arasında bir çıkar çelişkisi konusu gündeme gelir: EVERENSEL ETİK ve HUKUK; nerededir? Az sayıda insanın vicdanlarında mı sadece?

·        Hem parasal hem de diğer konularda önce kendilerine muhtaç olan insanlara karşı sorumlu olan kişiler kendi iç denetimlerine ne derece hakimler? Bunu kendi dışında bir denetim mekanizmasını güçlendirerek dengelemeleri etik ve genel açıdan en doğrusu değil midir? ABD’li bazı pskiyatrlar belli düzgün aralıklarla her bakımdan birbirlerini muayene ederek denetlerler diye okudum (Bknz Irwin Yalom). Kural olarak, ne kadar kışkırtılsalar ve zorlansalar da hastaları ile asla cinsellik yaşamamak için kendilerini bağlayıcı ne varsa yaşamlarına geçirirdiklerini de okumuştum. Sorumlu kişilerin davranışları, yazdıkları, konuşmaları nelere yol açabilir? konusunu enine boyuna düşünmek zorundalar. Peki, bir erkek psikiyatr, bir gazetedeki yazısında bir hastalık durumu için böyle ŞAKAlar (!) yaparsa, ne kadar etik ve ne kadar normal vs? ŞAKA (!) : “.. Bu nedenle şakayla karışık şunu düşünürüm zaman zaman: Bir erkek BXQB tipi bir kadınla ilişki yaşamamışsa çok şey kaybetmiş demektir. Ama ikinci kez yaşamaya kalkarsa salaktır." – Burada BXQB olarak yazıp, özellikle açık yazmak istemediğim şey, bir BOZUKLUĞUN ismidir!

Salaklıkla ilgili şaka(!) kendinize ait bir alanda irdelenmeliydi. Bence BXQB'li hanımlara ve diğer herkese koca bir özür borcunuz var.  Sizin hem bir erkek hem de bir uzman hem de bir yazar olarak rol-model sorumluluğunuz da var. Bir çok ÇAĞDAŞ olduğunu söyleyip de benzer kontrolsüzlükleri yapan hem cinslerinizin de ÇAĞDAŞ OLMA SORUMLULUKLARI OLDUĞU gibi! 

Evet, bu dünyada hiç bir konu SADECE belli bir kesimin eline bırakılmaMAlı, farklı disiplinler ve giderek bilinçlenen diğer insanlar tarafından ele alınabilmeli. Bu açıdan yazıya baktığımda, yararlı bir yazı olduğunu, hem psikiyatri yelpazesinde,  hem de meme kanseri nedeni ile yaşadığım farklı bir disipline ait bir alanda da benzerlikleri olduğunu anlıyorum; KÜRESEL İLAÇ ÜRETİCİLERİNİN = PARANIN GÜCÜ ve diğerlerinin BU GÜCE ÖYLE ya da BÖYLE BOYUN EĞMELERİ.. 

Herşeyi ama herşeyi enine boyuna düşünürken; irdelerken, akıllarımızı da koruyabileceğimiz bir dünya dilerim.  

A.Şükran Demiralp, 03-06-2017

Fotoğraflar: https://www.facebook.com/TSTikTakHip/

Bu yıl da Facebook'un bilgilerimizi sattığını öğrendik. 

Teşekkür edecek birileri kalamayacak mı ? :-( 

27 Mayıs 2018

Psikiyatr Cem Atbaşoğlu: "Üstelik, sağlık hizmetinin sunumu serbest piyasa koşullarına tabi olduğunda, hizmeti sunanlar arasındaki rekabetin ticari boyutu belirginleştiğinde, mesleğin popülerliği uzmanın kamuoyuna sunduğu bilginin güvenilirliğini sarsabilir: Basın yayında yer verilen başarı hikâyelerinin, yeni tedavi müjdesinin, buluş haberinin ne kadarı güvenilir bilgidir, ne kadarı satış-pazarlama hedefli tanıtımdır?"

"Bozukluk, Sendrom, Rahatsızlık

Etiyolojisi ve yapısal karşılığı tam bilinmeyen tanı sınıfları için “bozukluk”, “sendrom”,“rahatsızlık” gibi adlar da kullanılabilir.

Bozukluk (disorder), birden çok nedeni olan klinik tablolar ya da tek bir sistemin / organın çeşitli bozuklukları için kullanılan bir sözcüktür. Resmi sınıflandırma sistemlerinde çok kullanılır. Örnekler: Pıhtılaşma bozuklukları, amino asit metabolizması bozuklukları, psikotik bozukluklar, tiroid bozuklukları… Çoğu, birden çok nedene ya da risk etmenine bağlanan, tanımı özgül bir etiyolojik etmene ya da yapısal bozukluğa değil de klinik özelliklerin tanımına dayalıolan ve yeni araştırmalarla tekrar tekrar düzenlenen tanılardır. DSM’de bütün tanılardan “bozukluk” diye söz edilir. Örnekler: Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar, kişilik bozuklukları, yaygın anksiyete bozukluğu…

Rahatsızlık (illness,condition): Bu kavram, hasta olan kişinin yaşantısını vurgular. Rahatsızlığın şiddeti, öncelikle hastanın yakınmasına, ıstırabına bağlıdır.

Sendrom: Birbirleriyle ilgili oldukları ilk bakışta akla gelmeyebilecek birkaç belirti ve bulgunun hemen her zaman birlikte bulundukları gözlendiğinde, ortak bir etiyolojik etmenin sonucu oldukları ya da klinik gidişe ilişkin bir tahminde bulunma olanağı sağladıkları yargısına varılabilir. Bu tür klinik tablolara sendrom denir. Örnekler: Gözlerin küçük ve çekik olması, basık burun, parmak kısalığı, kalın ense ve başka bazı dismorfik özellikler, hipotoni ve zekâ geriliğinin birlikte bulunduğu vakaların Down sendromu olarak tanımlanması, sonradan bu klinik tablonun 21. kromozomun anomalilerine bağlıolduğunun anlaşılmasını sağlamıştır. Hipertansiyon, abdominal obezite, kanşekeri yüksekliği, trigliserit yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğünün birlikte bulunma eğiliminin gözlenmesi, kan basıncı metabolizma ve damar hastalıkları arasındaki karşılıklı ilişkinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmuş, ayrıca bu bulguların çeşitli kombinasyonlarının birlikte bulunmasıdurumunun (metabolik sendrom) kardiyovasküler hastalık, Tip 2 DM gibi hastalıkların riskini isabetle tahmin etme olanağı sağladığı görülmüştür."

"Psikiyatrinin ilgi alanındaki rahatsızlıklar, diğer tıp dallarında olduğu gibi, bedensel (genetik, biyolojik) ve çevresel etmenlerin etkileşimi sonucunda ortaya çıkar. Çevresel etmenler psikososyal (bir yakınının ölümü, azınlık konumunda yaşamak zorunda kalma, çocukluk dönemindeki travmalar gibi) ya da biyolojik (toksin maruziyeti gibi) olabilir. Psikososyal etmenlerin genel kurallara bağlanarak anlaşılmaları çoğu zaman daha güçtür.

Öznel yaşantıların ve zihinsel işlevlerin (düşünce, duygu, algılama gibi) bedensel karşılıklarının nesnel gözlem ve deneye tabi tutularak anlaşılması kolay değildir. Ancak 20. yüzyılın ikinci yarısından sonra teknolojik gelişmeler araştırma olanaklarını genişletmiş ve beyin işlevlerinin anlaşılmasında büyük bir atılım sağlanmıştır.

Bununla birlikte, psikiyatrik bozukluklara ilişkin bilgimiz etiyoloji ve patofizyolojiye dayalı tanımlar ve ayrımlar yapmaya yeterli olmadığından, bu bozuklukların tanımları, optimum geçerliği ve tanı güvenilirliğini sağlamak amacıyla oluşturulan ve üzerinde görüş birliğine varılmış klinik özellik kombinasyonlarından ibarettir ve tanı kategorileri hastalık modeli içinde ele alınabilecek doğal antiteler  değil, hekimlik uygulamasında ve araştırmada yol gösterici olma amacıyla, sistematik gözlem ile oluşturulmuş kavramlardır."

antite: özgün durum - Kaynak: http://turkoloji.cu.edu.tr/INDIR/trk-tipdili-kilavuz.pdf 

"Güvenilirlik, Geçerlik

Bir tanının güvenilirliği, (1) tanı koyan kişilerin o tanıda uyuşma, görüşbirliğine varma, (2) farklı zamanlardaki değerlendirmelerde değişmeme olasılığıdır. Tanı kategorisinin tanımındaki özelliklerin (ölçütlerin) bir arada mevcut olma olasılığı (iç tutarlılık) da bir güvenilirlik ölçütüdür.

Birbirine benzeyen, bazı ölçütleri örtüşen ya da ayrımı güç olan tanıların güvenilirliğinde ölçütlerin iyi tarif edilmesi kadar tanı koyacak kişilerin eğitimi de önemlidir; dolayısıyla, güvenilirlik, her tanı için sabit sayılarla kanıtlanabilecek bir özellik olmayabilir. Tanıların ya da klinik (öz bildirime dayalı olmayan) ölçüm yöntemlerinin güvenilir olduğunu bildiren çalışmaların hepsinde, tanı koyacak kişilerin bilgi beceri ve deneyim düzeyinin standart olduğu kabulü vardır. Böylece, bir tanının ya da ölçüm yönteminin güvenilir olduğu bir kere gösterildikten sonra, değerlendirmeyi kim yaparsa yapsın güvenilirlik sorunu olmayacağı farz edilir. Oysa klinik psikiyatri eğitiminde, psikiyatrik araştırmacı eğitiminde, anamnez alma ve muayenenin gerektirdiği becerilere yeterince vakit ayrıldığından emin olamayız."

"Günümüzün psikiyatri uygulamasında en sık düşülen hatalar, DSM’nin psikiyatrinin omurgasına dönüşmesinden kaynaklanmaktadır. Başka bir deyişle, psikiyatrinin gündelik uygulamasında da bilimsel yöntemle yürütülen araştırmasında da, bu dalın ilgi alanında bulunan bütün rahatsızlıkların aslında kuramdan, oluş nedenlerinden bağımsız kavramlar (bozukluklar) olarak tanımlandıkları göz ardıedilmekte ve hepsine birden hastalık muamelesi yapılmakta, başka bir deyişle, geçerliği tam olmayan birçok kavram nicel araştırmaya uygun, geçerli (doğal) antiteler olarak kabul edilmektedir."

"Tanı değerlendirmesinde öznelliğin kaçınılmaz olması ve birçok ölçütü sosyal normlarla tanımlanmış olduğundan bu tanıların ahlâki izdüşümünün büyük olması nedeniyle, bu tür tartışmaların çoğu, iddia edildiği gibi bilim verisine ya da salim uslamlamalara dayalı değildir. Öyle olsaydı, tanı geçerliği sorununun varlığıda psikiyatriye özgü olmadığı da baştan kabul edilirdi.

Psikiyatrinin geçerlik sorunu büyüktür.

Psikiyatriyi savunmayı görev edinince gözden kaçan ise şu: Psikiyatride standart değerlendirmeler klinik sezginin her zaman öznellikle malul olduğu kabulünden köken almıştır ama nesnelliğin sağlanması için gösterilen çaba, psikopatoloji değerlendirmesinin öneminin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Bu standart ve hasta beyanına dayalı tanı süreci, psikiyatrik tanının güvenilirliğini yükseltmediği gibi uyumu düşürmekte, fazladan tanıları ve gereksiz ilaç tedavilerini artırmakta, psikiyatrik olmadığı halde davranışsal belirtilerle seyreden nörolojik ya da başka dahili hastalıkların tanısına engel olabilmektedir.

Psikiyatri, kategorik tanılardan ve Kitap’ta mevcut olan “beyin hastalığı” vurgusunun sağladığı  kolaylıklardan vazgeçmediğinden, pozitif bilim yöntemleri ve yaşam bilimleri ile kısıtlandığından, 

(1) meşruiyetini kabul ettirme – koruma çabasıyla vakit kaybetmekte, 

(2) benimseyip sunduğu “homojen hastalık antitesi” yanılgısıyla sinir bilimlerine köstek olmakta, 

(3) öte yandan, kendisi de, muhtaç olduğu nitel çalışma verilerinden mahrum kalmaktadır."

Yazının tamamı: 

http://www.turkpsikiyatri.org/blog/2012/04/24/psikiyatriye-elestirel-bir-bakis/  ; bu linke yukarıda tıklamadıysanız, şimdi tıklayabilirsiniz.

Etkileşimlerde Çıkar Çelişkisi (Conflict of interest) Kavramı - ETİK

26 Temmuz 2020'de eklenenler: 
Önceden bu derlemede Conflict of Interest (Çıkar Çelişkisi)kavramını  anlamaya çalışırken, son zamanlarda makalelerde gözüme çarpan Competing Interests (Çıkarların Yarışması?)  kavramı, sanırım, daha toparlayıcı ve daha somut bir bir tablo ortaya koydu. 
http://www.oxforddeanery.nhs.uk/pdf/Conflicts%20of%20Interest%20FV.pdf : 
"Çıkar türleri:
Çıkar çelişkileri (Google Çeviri çatışmaları diyor) ve diğer (rekabet eden) çıkarlar arasında bir ayrım yapılabilir. Çıkar çelişmeleri 4 ana alanda ortaya çıkabilir: Finansal, Eğitim, İlişkiler veya İstihdam. Çelişmeler (çatışmalar), bireyin tarafsız ve önyargısız kararlar verme yeteneği üzerinde bir etkisi olacaktır."

https://www.nature.com/nature-research/editorial-policies/competing-interests: "Nature: Yarışan çıkarlar nesnel veri sunumu, analizi, yorumlaması açısından yazarların yargı ve eylemleri üzerindeki potansiyel bir etki yoluyla bir yayının nesnelliğini, bütünlüğünü ve değerini doğrudan yok edebilecek veya öyle algılanabilecek finansal olan ve olmayan çıkarlar."

2016'daki yazıyı tekrar buraya taşıyarak  4 ana alan olan; Finansal, Eğitim, İlişkiler veya İstihdam or açısından tekrar düşünebiliriz:

"Çıkar Çelişkisi riski için bazı etkileşimler hangileri olabilir?

·        Uzmanlar – medya –  reklamlar

·        İlaç Firmaları – hekim – hasta

·        Siyasiler ve çeşitli seçmen; iş-insanları ile siyasiler arasında

·        Öğrenci – öğretmen – veli

·        Gönüllü ekipler arası

·        Vbg bir çoğu…

Çıkar Çelişkisi Potansiyeli etkileşimlerde nasıl oluşabilir?

Örneğin:

·        Medya, reklamlar vs aracılığı ile çoğunluğu etkilemek için, genelde, örneğin; bir ürünle ilgili sadece pozitif durumları ele alır. Bilimsel yaklaşım ise, herhangi bir durumun belli zaman aralıkları ile tekrar tekrar irdelenmesi demektir ki; bu irdelemelerde çok boyutlu madalyonun her yüzü açıkça ortaya koyulur.

·        Önemli bir hastalık konusunda bilimsel bir araştırma için, bilim insanları hastalarla etkileşimli araştırma, tarama projeleri gerçekleştirebilirler. Bu etkileşimlerde olası bir çıkar çelişkisi potansiyeli, bilim insanı aynı zamanda hekim ise, bu yolla özel muayenesine hasta toplama olasılığı ile,

·       Bilim insanlarının çeşitli projelerinin ilaç firmaları ile bazı etkileşimleri ile, 

·       Bazı ödül sistemleri aracılığı ile, 

·        Siyasilerin kendilerini açıktan destekleyen iş-insanlarına seçimi kazandıklarında iş ihalelerini verme olasılığı ile,

·        Öğretmenin kendi sınıfındaki öğrencilerine özel ders verme olasılığı ile,

·     Gönüllü ekipler arasında ortak hareket etmek yerine, bazılarının bireysel çıkarları için farklı kümeleşmeler oluşturma olasılıkları ile,

·        Bazı dernek, vakıf, site, apartman vbg yönetim, denetim kurulları ve üyelerinin misyon ve vizyonlarına yerleştirdikleri BİRİNCİL ORTAK ÇIKAR yerine, İKİNCİL vs DİĞER ÇIKARLARA ODAKLANMA olasılıkları ile,  

·        Bazı ödül konuları; bakınız; TIK, vbg…konular. "

6 Ekim 2019'da eklenenler:
Psikiyatri ilaçları ile ilgili olarak;
"... ilacın piyasaya çıkış süreci de sorunlu:
    'Bu kanıtlar daha sonra düzenleyicilere, ilacın piyasaya sürülebilip olup olmadığına karar vermekle görevli kişilere gönderiliyor. Gelgelelim ABD'de düzenleyicilerin %40'ının (Britanya'da ise %100'nün) maaşı ilaç şirketleri tarafından ödeniyor. Toplum hangi ilacın piyasaya sürülmesinin güvenli olduğunu anlamaya çalışırken ortada iki taraf olması gerekir; bir yanda bu uğurda kanıtlar sunan ilaç şirketi, diğer yanda da bizim için , kamu için çalışan ilacın gereğince iş görüp görmediğine karar veren bir hakem. Ancak profesör İoannidis'in söylediğine göre, bu maçta hakemin parasını ilaç şirketi ödüyor ve hemen her zaman kazanan taraf da o oluyor.'" İşte buna "Çıkar Çelişkisi (Conflict of Interest) " deniyor. Ayrıntılar yazının tamamında.

13 Temmuz 2018'de eklenenler:

Conflict of Interest in Science Communication: More than a Financial Issue
Report from Esteve Foundation Discussion Group, April 2009
Kaynak: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2829174/

 https://compliance.berkeley.edu/conflict-of-interest

 https://www.cu.edu/regents/3-conflicts-interest

Ve diğer üniversiteler: https://www.google.com.tr/search?ei=NNxIW9PsNMaE6ASZmqCYDg&q=conflict+of+interest+edu&oq=conflict+of+interest+edu&gs_l=psy-ab.3..0i22i30k1l10.11016.15101.0.20723.5.5.0.0.0.0.168.733.0j5.5.0....0...1c.1.64.psy-ab..0.5.722...0j0i67k1j0i7i30k1j35i39k1j0i19k1j0i22i30i19k1.0.DYq1D_9gYVs

 https://www.elsevier.com/__data/promis_misc/asjsur_coi.pdf

12/09/2017'de eklendi: Toplumlarda hemen her alanda gözlemlediğimiz, ülkemizde henüz "Tanımsız Sorunlar" kategorisinde diyebileceğimiz; "Conflict of Interest (CI)" kavramı: https://www.elsevier.com/__data/assets/pdf_file/0010/92476/ETHICS_COI02.pdf ve link içinde link: https://ori.hhs.gov/plagiarism-35

Not: Bu kavramın eksikliğine, benim bildiğim kadarıyla, ülkemizde ilk kez değinen kişi: http://tinaztitiz.com/3133/kafalarnicin-karisik/


Çıkar Çelişkisi (Conflict of interest) 

kavramı  nedir? Kasım 2016

“Bir çıkar çelişkisi eğer (önceki deneyimler ve nesnel kanıtlara dayanarak) durumların, koşulların akla yatkın bir şekilde bir kararın haksız bir şekilde diğer ikincil çıkarlardan etkilenebileceği bir risk yarattığına inanılıyorsa vardır.

Belli bireyin ikincil bir çıkardan gerçekten etkilenip etkilenmediği önemli değildir.” * Kaynak: https://en.wiki2.org/wiki/Conflict_of_interest

Çıkar çelişkisinin varlığı uygunsuzluğun bulunup bulunmamasından bağımsızdır. Dolaysıyla bir çıkar çelişkisi herhangi bir usulsüzlük (kötüye kullanma / suistimal) meydana gelmeden keşfedilebilir ve istemli olarak bastırılabilir. * Bu nedenle, Çıkar Çelişkisi’ne göz yumulmamalıdır.

Çıkar Çelişkisi birçok etkileşimde potansiyel olarak varolabildiğine göre, birçok etkileşimde gerçeğe de dönüşebilir. Bu konuyu bilemeyen, düşünemeyenler de olabilir. Bir de bildiklerini unutanlar da var olabilir. Bilen ve fark edenin konuyu paylaşması, bilmeyene anlatması, vbg, bireysel sorumluluğudur

Çünkü, Çıkar Çelişkisi riskinin gerçekleşmesi adalet; etik açıdan yanlıştır.

En basitten en karmaşığa; gösterilen çaba, farkında olunarak ve / ya olunmadan, etkileşiminin nedeni birincil ortak çıkardan önce, en çok özel; ikincil vs çıkarlara yararken, sanki bütünün çıkarları içinmiş gibi sanılırsa / yapılırsa, bu durum hepimize zarar verir.

Bu gibi nedenlerle Çıkar Çelişkisi sorununu için:

·        Yakın amaçlarla etkileşen bireyler, gruplar vbg, etkileşimden net beklentilerini ortaya koyabilmeli;       

o   birincil çıkarları yani ortak hedefleri ortak akılla netleştirmeli, 

o   bu ortak hedefe gitmenin TEMEL KURALLARI’nı da mutlaka belirleyip, kesin olarak uygulayabilmelidir. 

o   Bu nedenle de Etik Sözleşmeler, Politika Belgeleri oluşturmak değerlidir.

Çıkar Çelişkisi riski için bazı etkileşimler hangileri olabilir?

·        Uzmanlar – medya –  reklamlar

·        İlaç Firmaları – hekim – hasta

·        Siyasiler ve çeşitli seçmen; iş-insanları ile siyasiler arasında

·        Öğrenci – öğretmen – veli

·        Gönüllü ekipler arası

·        Vbg bir çoğu…

Çıkar Çelişkisi Potansiyeli etkileşimlerde nasıl oluşabilir?

Örneğin:

·        Medya, reklamlar vs aracılığı ile çoğunluğu etkilemek için, genelde, örneğin; bir ürünle ilgili sadece pozitif durumları ele alır. Bilimsel yaklaşım ise, herhangi bir durumun belli zaman aralıkları ile tekrar tekrar irdelenmesi demektir ki; bu irdelemelerde çok boyutlu madalyonun her yüzü açıkça ortaya koyulur.

·        Önemli bir hastalık konusunda bilimsel bir araştırma için, bilim insanları hastalarla etkileşimli araştırma, tarama projeleri gerçekleştirebilirler. Bu etkileşimlerde olası bir çıkar çelişkisi potansiyeli, bilim insanı aynı zamanda hekim ise, bu yolla özel muayenesine hasta toplama olasılığı ile,

·       Bilim insanlarının çeşitli projelerinin ilaç firmaları ile bazı etkileşimleri ile, 

·       Bazı ödül sistemleri aracılığı ile, 

·        Siyasilerin kendilerini açıktan destekleyen iş-insanlarına seçimi kazandıklarında iş ihalelerini verme olasılığı ile,

·        Öğretmenin kendi sınıfındaki öğrencilerine özel ders verme olasılığı ile,

·     Gönüllü ekipler arasında ortak hareket etmek yerine, bazılarının bireysel çıkarları için farklı kümeleşmeler oluşturma olasılıkları ile,

·        Bazı dernek, vakıf, site, apartman vbg yönetim, denetim kurulları ve üyelerinin misyon ve vizyonlarına yerleştirdikleri BİRİNCİL ORTAK ÇIKAR yerine, İKİNCİL vs DİĞER ÇIKARLARA ODAKLANMA olasılıkları ile,  

·        Bazı ödül konuları; bakınız; TIK, vbg…konular. 

Derleyen,

A.Şükran Demiralp, 20 Kasım 2016

13 Temmuz 2018'de ekledim:

"JOURNAL POLICY STATEMENT

Conflicts of Interest

A conflict of interest may exist when an author or the author's institution has a financial or other relationship with other people or organizations that may inappropriately influence the author’s work. A conflict can be actual or potential and full disclosure to the Journal is the safest course. All submissions to the Journal must include disclosure of all relationships that could be viewed as presenting a potential conflict of interest. The Journal will publish such disclosures. A decision may be made by the Journal not to publish on the basis of the declared conflict if the conflict is clearly seen as influencing the choice of subjects, methodology, and/or outcomes.

Disclosure Statement for Authors

At the end of the text, under a subheading “Disclosure Statement”, all authors must disclose any actual or potential conflict of interest including any financial, personal or other relationships with other people or organizations within three (3) years of beginning the work submitted that could inappropriately influence (bias) their work. Examples of potential conflicts of interest which should be disclosed include employment, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants or other funding. Potential conflicts of interest should be disclosed at the earliest possible stage.  Unless the authors include a statement disclosing conflicts of interest, the corresponding author will sign a statement to the effect that there is no real or potential conflict of interest. 

The Role of your Funding Source

If funding has been provided, all sources of funding must be declared. Authors must describe the role of the study sponsor(s), if any, in study design; in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the report; and in the decision to submit the paper for publication. Authors must report any royalties that may be affected directly or indirectly from material contained in the paper.

Reporting Standards

Authors of reports of original research should present an accurate account of the work performed as well as an objective discussion of its significance. Underlying data should be represented accurately in the paper. A paper should contain sufficient detail and references to permit others to replicate the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements constitute unethical behavior and are unacceptable.

Data Access and Retention

Authors may be asked to provide the raw data in connection with a paper for editorial review, and should be prepared to provide public access to such data (consistent with the ALPSP-STM Statement on Data and Databases), if practicable, and should in any event be prepared to retain such data for a reasonable time after publication.

Originality and Plagiarism

The authors should ensure that they have written entirely original works, and if the authors have used the work and/or words of others, that this has been appropriately cited or quoted.

Multiple, Redundant or Concurrent Publication

An author should not submit and certainly may not publish manuscripts describing essentially the same research in more than one journal or primary publication. Submitting the same manuscript to more than one journal concurrently constitutes unethical publishing behavior and is unacceptable.

Authors who wish to publish translations or adaptations (including clinical guidelines, manuals) of a previously published paper should contact the publisher to discuss such a submission.  The primary reference must be cited in the secondary publication.

Acknowledgement of Sources

Proper acknowledgment of the work of others must always be given. Authors should cite publications that have been influential in determining the nature of the reported work. Information obtained privately, as in conversation, correspondence, or discussion with third parties, must not be used or reported without explicit, written permission from the source. Information obtained in the course of confidential services, such as refereeing manuscripts or grant applications, must not be used without the explicit written permission of the author of the work involved in these services.

Authorship of the Paper

Authorship should be limited to those who have made a significant contribution to the conception, design, execution, or interpretation of the reported study. All those who have made significant contributions should be listed as co-authors. Where there are others who have participated in certain substantive aspects of the research project, they should be acknowledged or listed as contributors.

The corresponding author should ensure that all appropriate co-authors and no inappropriate co-authors are included on the paper, and that all co-authors have seen and approved the final version of the paper and have agreed to its submission for publication.

Hazards and Human or Animal Subjects

If the work involves chemicals, procedures, or equipment that have any unusual hazards inherent in their use, the author must clearly identify these in the manuscript. If the work involves the use of animal or human subjects, the author should ensure that the manuscript contains a statement that all procedures were performed in compliance with relevant laws and institutional guidelines and that the appropriate institutional committee(s) have approved them and whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (institutional and national) and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 2000. Authors should include a statement in the manuscript that informed consent was obtained for experimentation with human subjects. The privacy rights of human subjects must always be observed. 

Fundamental errors in published works

When an author discovers a significant error or inaccuracy in his/her own published work, it is the author’s obligation to promptly notify the journal editor and cooperate with the editor to retract or correct the paper. If the editor or the publisher learns from a third party that a published work contains a significant error, it is the obligation of the editor to inform the author and for the author to promptly retract or correct the paper or provide evidence to the editor of the correctness of the original paper.

Duties of Reviewers

Reviewers who feel unqualified to review a manuscript or know that its prompt review will be impossible should notify the editor and excuse him- or herself from the review process.

Any manuscripts received for review must be treated as confidential documents. They must not be shown to or discussed with others except as authorized by the editor.

Reviews should be conducted objectively. Personal criticism of the author is inappropriate. Referees should express their views clearly with supporting arguments.

Acknowledgement of Sources

Reviewers should identify relevant published work that has not been cited by the authors. Any statement that an observation, derivation, or argument had been previously reported should be accompanied by the relevant citation. A reviewer should also call to the editor's attention any substantial similarity or overlap between the manuscript under consideration and any other published paper of which they have personal knowledge.

Disclosure and Conflict of Interest

Unpublished materials disclosed in a submitted manuscript must not be used in a reviewer’s own research without the express written consent of the author. Privileged information or ideas obtained through peer review must be kept confidential and not used for personal advantage. Reviewers should not consider manuscripts in which they have conflicts of interest resulting from competitive, collaborative, or other relationships or connections with any of the authors, companies, or institutions connected to the papers.

Advertising Policy

For advertisers in ABCT periodicals, the following is the procedure:

Staff will include ABCT’s nondiscrimination policy in advertising rate sheets.  Staff will provide advertisers with the nondiscrimination policy and require statements from them on how they differ from our policy.  This will apply to some, but not all, advertisers.  It applies only to those who are advertising job or training opportunities (so booksellers and publishers, unless they’re looking for someone to sell books or help with redaction, are exempt, as long as they’re advertising books, journals, conferences, and the like). The following statement will appear on the advertising rate sheet: It is the policy of the Board of Directors of ABCT that all advertisers for jobs or training positions review the ABCT nondiscrimination policy.  The Association for Behavioral and Cognitive Therapies is committed to a policy of equal opportunity in all of its activities, including employment.  ABCT does not discriminate on the basis of race, color, creed, religion, national or ethnic origin, sex, sexual orientation, gender identity or expression, age, disability, or veteran status.  If the advertiser's own policy differs from the ABCT policy, then that must be stated in the ad.  We recommend that wording similar to the following be used:  “Please note the nondiscrimination policy of xxx differs from the ABCT policy in that it does not include age, sexual orientation, or gender identity and expression.”  This wording appears ONLY if your non-discrimination policy differs from ABCT’s.  For those advertisers who are not offering jobs or training opportunities (for instance, book sellers or VR distributors), this does not apply. 

Following is our accepted advertising Policy in ABCT’s policy and procedure manual

Policies Regarding Advertising

Advertisements must meet all relevant legal, professional, and ethical guidelines. ABCT publications are published for, and on behalf of, the membership and the cognitive and behavioral therapies community.

The Association reserves the right to unilaterally reject, omit, or cancel advertising which, by its tone, content, or appearance, is not in keeping with the essentially scientific, scholarly, and professional nature of its publications or the goals of the organization. The Association reserves the right to refuse ads that, because of omissions or inaccuracies, provide misleading or incorrect information. The Director of Communications, acting on behalf of the Editor, has the full and final authority for approving advertisements and enforcing advertising policy for those ads submitted to the Association.  Ads submitted to Elsevier running in multiple journals fall under the purview of Elsevier’s publisher or its representative. 

Publication of any advertisement by ABCT is neither an endorsement of the advertiser nor of the products or services advertised. ABCT is not responsible for any claims made in an advertisement. Advertisers and advertising agencies assume liability for all content (including text representation and illustrations) of advertisements printed, and also assume responsibility for any claims arising therefrom made against the Publisher. The Publisher’s liability for any error will not exceed the charge for the advertisement in question.

    

Correspondence
Readers may submit comments or criticisms about published articles to our sister publication, the Behavior Therapist. The authors of articles discussed in correspondence will be given an opportunity to respond, preferably in the same issue in which the original correspondence appears.

Randomized Clinical Trials:  Use of CONSORT Reporting Standards

Title of Manuscript

The title of a manuscript should be accurate, fully explanatory, and preferably no longer than 12 words.  The title should reflect the content and population(s) studied.  If the paper reports a randomized clinical trial (RCT), this should be indicated in the title, and the CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) criteria must be used for reporting purposes.

ABCT Journals require the registration of all clinical trials in a public trials registry.  These registries set standards for the uniform reporting of the minimum registration data set as determined by the World Health Organization and the International Committee of Medical Journal Editors (http://www.clinicaltrials.gov, http://www.anzctr.org.au, http://www.umin.ac.jp/ctr, http://www.isrctn.com, http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp).  Clinical trials are defined as any study that prospectively assigns human subjects to intervention or comparison groups to evaluate the cause-and-effect relationship between an intervention and an outcome. 

Manuscripts that report randomized clinical trials are required to include a flow diagram of the progress through the phases of the trial and a checklist that identifies where in the manuscript the various criteria are addressed (see www.consort-statement.org for a full description of reporting procedures).  The checklist should be placed in an Appendix of the manuscript for review purposes.  When a study is not fully consistent with the CONSORT statement, the limitation should be acknowledged and discussed in the text of the manuscript.  ABCT journals do not view single case studies as being included among randomized clinical trials and are, therefore, exempt for these standards. 

For follow-up studies of previously published clinical trials, authors should submit a flow diagram of the progress through the phases of the trial and follow-up.  The CONSORT checklist should be completed to the extent possible, especially for the Results and Discussion sections of the manuscript.

ABCT Journals require the use of the CONSORT reporting standards (e.g., a checklist and flow diagram) for randomized clinical trials, consistent with the policy established by the International Committee of Medical Journal Editors’ Uniform Requirements for Medical Journals." 

Kaynak: 

Conflicts of Interest - Elsevier

https://www.elsevier.com/__data/promis.../cbprapolicy.doc